การตรวจวินิจฉัยไวรัสตับอักเสบชนิด บี (Hepatitis B)

การตรวจวินิจฉัยไวรัสตับอักเสบชนิด บี (Hepatitis B)

          Hepatitis เป็นคำทั่วไปหมายถึง การอักเสบของตับและสามารถเกิดจากความหลากหลายของไวรัสที่แตกต่างกัน เช่น ไวรัสตับอักเสบ A, B, C, D และ E โดยไวรัสตับอักเสบ A และ E จะติดต่อจากการกินอาหารเป็นหลัก เมื่อหายขาดจะไม่เป็นโรคเรื้อรังจากไวรัสตับอักเสบA พบได้ประปรายในประเทศไทย ส่วนไวรัสตับอักเสบE ยังไม่มีรายงานเป็นทางการในประเทศไทย แต่พบรายงานเป็นช่วงๆในประเทศเพื่อนบ้าน
          ไวรัสตับอักเสบC เป็นไวรัสที่ติดต่อจากการรับเลือดหรือใช้เข็มฉีดยาร่วมกันเป็นหลักและเป็นเรื้อรังได้มากที่สุดพบในประเทศไทยร้อยละ 1-2 ของประชากร 
          ไวรัสที่สำคัญที่สุดในประเทศไทยคือไวรัสตับB ซึ่งพบได้ถึงกว่าร้อยละ 6-10 ของประชากรหรือกว่า 6-7 ล้านคนในประชากรกว่า 60 ล้านคน ซึ่งสูงเช่นเดียวกับประเทศในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ จีน และอัฟริกา พบทั่วโลกประมาณ 240 ล้านคน (หรือ 6 % ของประชากรทั้งโลก ข้อมูลประมาณการณ์ปี 2012 จาก APASL) 
           สำหรับประเทศไทยการรับเชื้อไวรัสตับอักเสบบีจากมารดาเป็นพาหะติดต่อสู่ทารกตอนคลอด เนื่องจากภูมิคุ้มกันของเด็กยังไม่ดีพอ การกำจัดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีจึงยากนอกจากนี้ไวรัสตับอักเสบบี สามารถติดต่อทางเลือด เช่น การรับเลือดหรือผลิตภัณฑ์ของเลือด (ปัจจุบันการติดต่อทางนี้ลดลงเนื่องจากมีการตรวจคัดกรองเมื่อมีการบริจาคเลือด) ,จากเข็มฉีดยาร่วมกัน การฝังเข็มหรือเครื่องมือต่างๆที่มีการปนเปื้อนของเชื้อไวรัสตับอักเสบบี เชื้อไวรัสตับอักเสบบี สามารถตรวจพบได้ในสารคัดหลั่ง เช่น น้ำตา น้ำมูกในโพรงจมูก น้ำอสุจิ เยื่อเมือกช่องคลอด เลือดประจำเดือน และน้ำคร่ำ ดังนั้นจึงสามารถติดต่อได้ทางเพศสัมพันธ์และการสัมผัสกับสารคัดหลั่งดังกล่าว ไวรัสตับอักเสบบีไม่ติดต่อทางการรับประทานร่วมกัน โอกาสติดเชื้อน้อยมาก ไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B) ค้นพบเมื่อปี พ.ศ. 2507 (ค.ศ.1964 โดย นายแพทย์ Baruch Samuel Blumberg ที่มา https://en.wikipedia.org/wiki/Baruch_Samuel_Blumberg ) โดยไวรัสตับอักเสบ บี เป็น DNA เพียงตัวเดียว (ไวรัสตับอักเสบที่เหลือเป็น RNA) ดังภาพ (credit : slideshare.net)

          การวางตัวของสารพันธุกรรมไวรัสตับอักเสบบี จะมีลักษณะทรงกลม ประกอบด้วย 

HBsAg (Hepatitis B surface Antigen) ห่อหุ้ม ภายในเปลือกของ HBsAg จะมีสาย DNA และมีส่วนโปรตีนกลาง เรียกว่า HBcAg (Hepatitis B core Antigen)  คลุมทั่วไปดังภาพ 

           HBsAg มีความสำคัญในการตรวจคือ ผู้ป่วยที่เป็นไวรัสตับอักเสบบี(มีเชื้อไวรัสตับอักเสบบีในร่างกาย) จะตรวจพบว่า บวก(Positive) โดยหากมีภูมิต้านทานต่อส่วน HBsAg จะตรวจพบ HBsAb (Hepatitis B surface Antibody หรือ Anti-HBs) ซึ่งภูมิคุ้มกันนี้หาก บวก (Positive) แสดงถึง มีภูมิต้านทานที่สามารถป้องกันการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีซ้ำ โดยอาจพบหลังจากหายจากการติดเชื้อหรือภายหลังการฉีดวัคซีน

       HBcAg ไม่ออกมานอกเซลล์ตับ โดยร่างกายจะตอบสนองโดยการสร้างภูมิต่อส่วนนี้เรียกว่า HBcAb (Hepatitis B core Antibody หรือ Anti-HBc) ซึ่งภูมิคุ้มกันนี้หาก บวก (Positive) แสดงถึงการเคยได้รับไวรัสตับอักเสบบี มาก่อน ูมินี้ไม่ได้ป้องกันการติดเชื้อ มักคงอยู่ตลอดไป 

             หากนำโปรตีน HBcAg หากถูกตัดให้เล็กลงจะออกมานอกเซลล์ตับได้เรียกว่า HBeAg (Hepatitis B envelope Antigen) โดยใช้เป็นตัวบ่งบอกทางอ้อมว่ามีไวรัสแบ่งตัวออกมาก ร่างกายผู้ป่วยมีไวรัสตับอักเสบบีมาก และหากไวรัสเข้าสู่ระยะสงบจะมี HBeAg เป็น ลบ(Negative) และ HBeAb (Hepatitis B envelope Antibody หรือ Anti-HBe) เป็นบวกแทน แต่อาจพบกรณีเชื้อมีกลายพันธุ์โดยมีเชื้อมากแต่ไม่ผลิต HBeAg ซึ่งพบได้บ่อยหากอายุมากขึ้น 

 picture credit: http://www.hivguidelines.org/clinical-guidelines/adults/hepatitis-b-virus/

  ภาพแสดงการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี แบบเฉียบพลัน (Acute Hepatitis B Virus Infection) และ Marker ที่ตรวจพบ แกนนอน=สัปดาห์ แกนตั้ง=ระดับความเข้มข้น(titer)  

Interpretation (การแปลผลการตรวจ)

 credit : http://www.natap.org/2005/HBV/102405_01.htm

+ แสดงถึง ผลบวก 

- แสดงถึง ผลลบ

 +/- หมายถึง ผลบวกหรือผลลบ ก็ได้

 HBsAg = Positive(+) หมายถึง พบเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ในร่างกาย

            = Negative(-) หมายถึง ไม่พบเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ในร่างกาย

Anti-HBs = Positive(+) หมายถึง มีภูมิคุ้มกันต่อเปลือกของไวรัส (อาจพบหลังจากหายหรือฉีดวัคซีน)

             = Negative(-)  หมายถึง ไม่มีภูมิคุ้มกันต่อเปลือกของไวรัส (ปกติคนเราจะเป็นลบ) 

HBeAg = Positive(+) หมายถึง มีไวรัสระยะที่กำลังแบ่งตัวมากในร่างกาย มักพบในผู้ป่วยอายุน้อยๆ 

Anti-HBe = Positive(+) หมายถึง มีภูมิคุ้มกันต่อยีนไวรัสซึ่งป้องกันไม่ให้ไวรัสแบ่งตัวในร่างกาย

(Anti-HBe มักจะตรงข้ามกับ HBeAg ร่วมกับผลการทำงานของตับ (ALT) เช่น HBeAg(-)และAnti-HBe(+) ร่วมกับผลการทำงานของตับปกติ (ALT=Normal มักแสดงว่า เชื้อไวรัสตับอักเสบบี อยู่ในระยะสงบและมักพบเชื้อปริมาณน้อย อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่อายุมากขึ้น ไวรัสตับอักเสบบีที่อยู่ในร่างกายนานๆ อาจปรับตัวเพื่อหลบหลีกภูมิต้านทานของร่างกาย บางครั้งไวรัสตับอักเสบบีอาจไม่ผลิต HBeAg แต่ยังมีการอักเสบของตับอยู่ (HBeAg ผลลบ แต่ตับยังอักเสบ) อาจเป็นไปได้ว่าตับอักเสบนี้อาจเกิดจากไวรัสตับอักเสบบีชนิดที่กลายพันธุ์ หรือจากสาเหตุอื่นๆ ในการตรวจจึงต้องนับจำนวนไวรัสตับอักเสบบีโดยตรงด้วยการตรวจที่เรียกว่า HBV DNA โดยทั่วไปหากเป็นสายพันธุ์ที่กลายพันธุ์แล้วมักจะมีเชื้อเป็นแสนๆ หรือมากกว่าอยู่ ในการรักษากลุ่มนี้อาจต้องรักษานานกว่าและไม่มีตัวติดตาม แพทย์อาจแนะนำให้เจาะตับก่อนการรักษา

Anti HBc = Positive(+) หมายถึงเคยได้รับเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ซึ่งเป็นภูมิที่ไม่ได้ป้องกันการติดเชื้อ 

HBV DNA = หมายถึงปริมาณเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ปกติจะรายงานค่าเป็นตัวเลข เช่น IU/ml หรือ copies/ml (1 IU = 5.6 copies)

ภาพแสดงแนวทางการรักษาไวรัสตับอักเสบบี (กรณี HBeAg ให้ผลบวก)

Algorithm showing guideline recommendations for the treatment of patients with HBeAg-positive CHB. *APASL recommends monitoring every 1 to 3 months. ^†EASL: age, >30 years; AASLD and APASL: age >40 years.

ULN (upper limit of normal) ค่าปกติที่สูงที่สุดโดย The AASLD (America Association for the Study of Liver Diseases) กำหนด ULN สำหรับ ALT 30 U/L สำหรับชาย และ 19 U/L สำหรับหญิง

ที่มา credit:http://www.medscape.com/viewarticle/818901_3

EASL (European Association for the Study of the Liver)

APASL (The Asia Pacific Association for the Study of the Liver)

บรรณานุกรมและWebsite ข้อมูลเพิ่มเติม

1 รศ.นพ.ทวีศักดิ์ แทนวันดี ไวรัสตับอักเสบบีและซี ภัยเงียบใกล้ตัวคุณ สนับสนุนการพิมพ์โดย บ. MSD

2 ศ.พญ.ชุติมา ประมูลสินทรัพย์ มูลนิธิตับแห่งประเทศไทย http://www.thailiverfoundation.org     /th/cms/detail.php?id=32

3 https://en.wikipedia.org/wiki/Baruch_Samuel_Blumberg

4 ภาพประกอบ HBV structure จาก slideshare.net

5 ภาพประกอบจาก http://www.hivguidelines.org/clinical-guidelines/adults/hepatitis-b-virus/

6 ภาพประกอบจาก http://www.natap.org/2005/HBV/102405_01.htm

7 https://labtestsonline.org/understanding/analytes/hepatitis-b/tab/test/ 

8 http://www.medscape.com/viewarticle/818901_3

9 http://www.aasld.org/

10 http://www.easl.eu/

11 http://apasl.info/

 12 http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/whocdscsrlyo20022/en/index1.html